Richiesta di ammissione in casa alloggio
scarica qui il documento Word precompilato
Il/La sottoscritto/a____________________________________________
nato/a a ____________________________(_____) il _______________
e residente a _________________________________________(_____)
Via ____________________________________n ______ tel _________
nella qualità di _______________________________________________
Chiede
l'ammissione presso codesta casa alloggio della Sig.ra:________________ ___________________________________________________________
nata a _____________________________(_____) il ________________
e residente a __________________________________________(_____)
Via__________________________________ n _______ tel___________
stato civile ___________ figli n. ____ grado di istruzione _____________
A tal fine dichiara:


· di impegnarsi ad osservare il regolamento della casa alloggio
· di impegnarsi a pagare la retta giornaliera
a cui fa fronte:

· Direttamente
· Con intervento dei familiari

Motivi della richiesta di ammissione: ______________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

Recapito familiari o altri da avvertire in caso di necessità: ______________

Allega alla presente

· Stato di famiglia
· Certificazione sanitaria
· Scheda sociale
· Copia verbale di invalidità
· Stampato L.675/96
· Fotocopia del codice fiscale
· Fotocopia tessera sanitaria

In caso di ammissione si riserva di presentare:

· Tessera sanitaria
· Documento di riconoscimento
· Foto tessera
· Biancheria personale

_________________li__________
FIRMA
_____________________________